Новый протокол лазерного лечения онихомикоза

Новый протокол лечения онихомикоза с помощью лазера был разработан и применен на 192 пациентах, у которых несколько ногтей были поражены онихомикозом, подтвержденным ШИК-реакцией, KOH-тестом и культуральным тестом. Новый неодимовый лазер на основе алюмоиттриевого граната с длиной волны 1 064 нм, длительностью импульса 650 микросекунд и пиковой мощностью 318 Дж/см² или 15 385 Вт на импульс использовали в двух клинических центрах в течение 18 месяцев. Протокол включал проведение двух сеансов лазерной терапии с интервалом примерно в 4 недели. Затем, через 3 месяца после второго сеанса лазерной терапии, каждому пациенту снова провели ШИК-реакцию, KOH-тест и культуральный тест, и у 178 пациентов, или 92,7%, был получен отрицательный результат на грибок. Лазерный протокол, рассчитанный на два сеанса, повторили для 14 оставшихся пациентов. 11 из них избавились от грибковой инфекции после двух дополнительных лазерных процедур. Таким образом, у 98,4% от общего числа пациентов через 3 месяца после завершения курса лазерной терапии был получен отрицательный результат анализа на наличие грибковой инфекции. Пальцы ног предварительно охлаждали льдом, и все пациенты отметили, что лазерное лечение было либо безболезненным, либо переносилось хорошо с периодическим ощущением тепла. Побочных эффектов в результате лечения не наблюдалось, и все пациенты были удовлетворены результатами. Данное клиническое исследование демонстрирует, что онихомикоз можно эффективно и безопасно лечить с помощью неодимового лазера на основе алюмоиттриевого граната с длиной волны 1 064 нм и длительностью импульса 650 микросекунд.

Онихомикоз (грибковая инфекция ногтей, обычно вызываемая дерматофитом) представляет собой важную проблему здравоохранения из-за его высокой распространенности (около 10% населения США) и связанной с ним заболеваемости. Это заболевание может иметь определенные негативные последствия для пациентов, такие как боль, и потенциально может нарушать трудовую и общественную жизнь. Пациенты могут бояться, что они передадут свою инфекцию членам семьи, друзьям или коллегам – этот страх может привести к снижению самооценки и отказу от близких отношений¹.

Методы лечения онихомикоза исторически включали применение противогрибковых препаратов для перорального и местного применения, хирургическое или химическое удаление, или комбинацию этих методов лечения. При анализе 26 опубликованных клинических исследований по лечению онихомикоза ногтей пальцев ног с помощью препаратов для перорального применения получены данные о том, что полное излечение было достигнуто только у 25–50% пациентов, проходивших курсы стандартной терапии². Между тем, противогрибковые препараты для перорального применения более токсичны, при этом существует значительный риск токсичности для печени, длительной потери вкуса и опасных для жизни лекарственных взаимодействий³. В последнее время возник значительный интерес к возможному использованию световых потоков с помощью лазера для уничтожения грибка путем перегрева (коагуляции) мягких тканей, пораженных грибком. Воздействие высоких температур на грибок подавляет его рост, а также вызывает повреждение и гибель клеток^4,5. Этот вид терапии, если он эффективен, имеет дополнительное преимущество, позволяя избежать побочных эффектов, упомянутых выше, и других системных проблем для пациента.

Новый протокол лечения онихомикоза с помощью лазера был разработан и применен на 192 пациентах, у которых ногти были поражены онихомикозом. Возраст пациентов варьировался от 14 до 71 года; 26% были мужчинами и 74% – женщинами, охватывался весь диапазон оттенков кожи от светлого до темного. Новый неодимовый лазер на основе алюмоиттриевого граната с длиной волны 1 064 нм, длительностью импульсов 650 микросекунд и пиковой мощностью 318 Дж/см² или 15 385 Вт на импульс (LightPod Neo, «Аэролейз Корпорэйшн» , США) использовали в двух клинических центрах Adler Footcare of Greater New York, расположенных в Уайт-Плейнсе (Нью-Йорк) и Манхэттене (Нью-Йорк), в течение 18 месяцев. Были отобраны пациенты с видимыми признаками грибковой инфекции ногтей. Беременные женщины не были включены в исследование, так как беременность является стандартным противопоказанием для лазерной терапии. Пациенты, принимавшие препараты для перорального применения для лечения грибковой инфекции ногтей, должны были прекратить прием лекарственных средств до начала лазерной терапии. Протокол начинался с проведения ШИК-реакции, KOH-теста и культурального теста с целью подтверждения наличия онихомикоза у каждого пациента в качестве предварительного условия для принятия их на курс лечения. Те, кто был принят на лечение, должны были подписать информированное согласие на проведение лазерной терапии. Технические характеристики лазерных приборов были следующими:

Источник лазерного излучения: импульсный твердотельный неодимовый лазер на основе алюмоиттриевого граната

Длина волны: 1 064 нм

Диаметр пятна: 2 мм и 5 мм

Длительность импульса: 650 микросекунд (или 0,65 миллисекунды)

Выходная мощность: 35–318 Дж/см² (15 385 Вт на импульс)

Лазерная терапия началась двумя сеансами лазерного воздействия с интервалом примерно в 4 недели. Перед процедурой пальцы ног пациентов охлаждали с помощью пакетов со льдом в течение примерно 15 минут каждый, чтобы уменьшить ощущение жара в ходе процедуры. Удаление омертвевших частей проводили по мере необходимости на более толстых и пораженных грибком ногтях. Затем лазерными импульсами воздействовали во время двух полных проходов на ноготь целиком, включая кожу вокруг ногтя, используя диаметр пятна 5 мм и плотность потока 36–41 Дж/см² при длительности импульса 650 микросекунд (до 15 385 Вт на импульс) на всех десяти пальцах ног. Один проход выполняли в латеральном направлении, а второй – в дистальном, чтобы обеспечить полное покрытие ногтя лазерными импульсами. Затем третий проход с диаметром пятна 2 мм и плотностью потока 223 Дж/см² и той же длительностью импульса 650 микросекунд был применен к ногтям, которые были существенно поражены грибком. После каждого сеанса лазерной терапии пациентам давали противогрибковые препараты местного действия (Низорал и Толнафтат), а также дезинфицирующее устройство для обуви с ультрафиолетом SteriShoe, которые каждый из них приобрел для использования в обуви, которую они будут носить на следующий день. Это было предусмотрено в качестве средства, препятствующего повторному инфицированию ногтей между сеансами лазерной терапии. Затем, через 3 месяца после второго сеанса лазерной терапии, каждому пациенту снова проводили ШИК-реакцию, KOH-тест и культуральный тест.

Тем пациентам, у которых результат теста на наличие грибковой инфекции был положительным через 3 месяца, повторно проводили лечение по протоколу, рассчитанному на две процедуры с использованием лазера. Во время второго контрольного визита через три месяца (т. е. после второго курса, состоящего из 2 сеансов) этим пациентам снова проводили ШИК-реакцию, KOH-тест и культуральный тест.

У 178, или 92,7%, из 192 пациентов, у которых изначально был положительный результат на онихомикоз при проведении ШИК-реакции, KOH-теста и культуральный теста, результат теста на грибковую инфекцию был отрицательным через 3 месяца после серии из двух сеансов лазерной терапии. Результаты визуального наблюдения за состоянием обработанных ногтей у всех 192 пациентов после двух сеансов представлены на рисунке 1:

Протокол лазерной терапии, рассчитанный на два сеанса лечения, повторили для 14 пациентов (7,3% от общего числа пациентов), у которых тест на грибковую инфекцию был положительным после первых двух сеансов. Через 3 месяца после двух дополнительных сеансов лазерной терапии этим же 14 пациентам снова провели ШИК-реакцию, KOH-тест и культуральный тест. У 11 из них грибковую инфекцию не обнаружили. Таким образом, у 98,4% от общего числа пациентов через 3 месяца после завершения курса лазерной терапии был получен отрицательный результат анализа на наличие грибковой инфекции. Все пациенты отметили, что лазерное лечение было либо безболезненным, либо переносилось хорошо с периодическим ощущением тепла. Побочных эффектов в результате лечения не наблюдалось, и все пациенты были удовлетворены результатами.

Данное клиническое исследование демонстрирует, что выполнение нескольких проходов неодимовым лазером на основе алюмоиттриевого граната с длиной волны 1 064 нм, длительностью импульсов 650 микросекунд и плотностью потока от 36 до 223 Дж/см² при диаметре пятна от 2 до 5 мм и общей энергией излучения более 15 000 Вт на импульс может устранить онихомикоз в пораженных ногтях в 98% случаев при использовании вышеуказанного протокола и параметров лазера. Предполагается, что механизм разрушения грибка представляет собой процесс перегрева мягких тканей, зараженных грибком, что соответствует коагуляции и разрушению мягких тканевых структур, что было подробно описано в других областях подологии и дерматологии. Предполагается, что такая коагуляция и перегрев грибка могут и должны происходить в структуре ногтя, в ногтевом ложе и матричной ткани под ногтевым ложем, а также в коже вокруг ногтя. В ходе лазерных исследований было продемонстрировано, что длина волны светового излучения 1 064 нм поглощается пигментом, водой и гемоглобином, что приводит к сильному нагреву всех этих мягких тканей и тканевых структур кожи. Кроме того, именно эта длина волны лазерного излучения обеспечивает наибольшую глубину проникновения лазерной энергии⁶. Использование длины волны 1 064 нм с длительностью импульса 650 микросекунд эффективно для доставки высокой энергии и тепла глубоко в ткани кожи и, следовательно, в матрикс ногтя, где может обитать грибок, в приемлемой для пациента форме.

Список использованных источников

1. Elewski B., Onychomycosis: Pathogenesis, Diagnosis, and Management, Clin Microbiol Rev. 1998 July; 11(3): 415-429.

2. Hochman L., Laser treatment of Onychomycosis using a novel 0.65-millisecond pulsed Nd:YAG 1064-nm laser, Journal of Cosmetic & Laser Therapy, 2011 Feb; 13(1):2-5.

3. Katz, H.I., Drug interactions of the newer oral antifungal agents, Br J Dermato 141 (Suppl. 56), 26-32 (1999).

4. Burge H., How does heat affect fungi? The Environmental Reporter, 2006;4(3):March.

5. Hashimoto T, Blumenthal HJ., Survival and resistance of Trichophyton mentagrophytes arthrospores, Appl Environ Microbiol. 1978;35(2):274- 277.

Steiner R., Interactions of Laser Radiation with Biological Tissue, Appl Laser Med. 2003; Chapter 1-3.2, p. 102.